肩鎖關(guān)節(jié)脫位是臨床上非常常見(jiàn)的微動(dòng)關(guān)節(jié)損傷類(lèi)型。主要以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，常常合并喙鎖韌帶及錐狀韌帶的撕裂，會(huì)造成嚴(yán)重的重度肩鎖關(guān)節(jié)，臨床上查體可出現(xiàn)“琴鍵征”。對(duì)于Tossy III 型重度的肩鎖關(guān)節(jié)脫位有必要早期進(jìn)行治療。臨床研究顯示，保守治療后患者的肩關(guān)節(jié)很難恢復(fù)到受傷以前的水平，且會(huì)引起陳舊性肩鎖關(guān)節(jié)脫位，近年來(lái)隨著肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展以及彈性固定技術(shù)的應(yīng)用，使用帶袢鈦板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的技術(shù)已日趨成熟。目前，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的方法多種多樣，包括鎖骨鉤鋼板、帶袢鈦板聯(lián)合錨釘固定、全關(guān)節(jié)鏡下雙袢鋼板固定等。多種多樣的內(nèi)固定方式帶來(lái)了一系列與內(nèi)固定物相關(guān)的并發(fā)癥，如鎖骨鉤鋼板術(shù)后肩峰撞擊、固定帶袢鋼板失穩(wěn)、過(guò)度復(fù)位或復(fù)位不足、感染、骨道吸收等。可調(diào)節(jié)帶袢鈦板以及四葉草型鈦板作為一種新型固定物，可用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)內(nèi)固定。本文旨在探討小切口開(kāi)放手術(shù)下應(yīng)用可調(diào)節(jié)帶袢鈦板聯(lián)合四葉草型鈦板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效，現(xiàn)將手術(shù)技術(shù)和初步臨床效果報(bào)告如下。
▎方法：對(duì)15例Tossy III型的急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷患者行上述手術(shù)方法治療。于喙突處偏外側(cè)體表作縱行小切口，鎖骨遠(yuǎn)端前側(cè)作行小切口，顯露喙突和鎖骨，定位器定位于鎖骨外段和喙突基底，打入導(dǎo)針，鉆直徑4.5 mm 的骨道，引入可調(diào)節(jié)帶袢鈦板聯(lián)合四葉草型鈦板，拉緊線袢復(fù)位固定肩鎖關(guān)節(jié)。
▎結(jié)論：可調(diào)節(jié)帶袢鈦板聯(lián)合四葉草型鈦板治療急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位具有醫(yī)源性創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、無(wú)需肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)基礎(chǔ)的直視下手術(shù)操作等優(yōu)點(diǎn)。
手術(shù)技術(shù)
術(shù)前準(zhǔn)備
患者入院后，完善常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，患肢以肩頸腕托帶進(jìn)行妥善外固定。如果患肢腫脹比較明顯，可以予以適量甘露醇，加以局部冰敷治療。所有患者均完善肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及三維CT重建檢查明確診斷為肩鎖關(guān)節(jié)脫位（圖1a）。術(shù)前體格檢查確認(rèn)上肢運(yùn)動(dòng)感覺(jué)功能情況。
圖1 患者，男，60 歲，左肩外傷后疼痛，活動(dòng)受限
1a: 術(shù)前正位X 線片，顯示Tossy III 型肩鎖關(guān)節(jié)脫位
麻醉與體位
患者仰臥位，插管全麻成功后，適當(dāng)墊高患側(cè)肩關(guān)節(jié)，術(shù)前C 形臂X 線機(jī)透視定位，常規(guī)標(biāo)記肩鎖關(guān)節(jié)位置及喙突側(cè)和鎖骨側(cè)切口位置，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。
手術(shù)方法
先于喙突處偏外側(cè)體表作長(zhǎng)約2~3cm縱行切口，切開(kāi)皮膚皮下組織，向兩側(cè)牽開(kāi)顯露聯(lián)合腱及喙突尖端，縱行劈開(kāi)聯(lián)合肌腱，進(jìn)入一手指可觸及喙突基底即可，注意勿傷喙突內(nèi)側(cè)血管、神經(jīng)。
圖1 患者，男，60 歲，左肩外傷后疼痛，活動(dòng)受限
1b: 將定位器尖端扣在喙突基底部，然后放入定位套筒，鉆入直徑2.0mm導(dǎo)針
在鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)大約3cm處作長(zhǎng)約1~2cm平行鎖骨切口，切開(kāi)皮膚及皮下組織顯露鎖骨骨膜。采用后交叉韌帶重建時(shí)使用的脛骨定位器械，角度調(diào)整為47°~50°，將定位器尖端扣在喙突基底部，然后放入定位套筒。此時(shí)助手幫助按壓鎖骨遠(yuǎn)端復(fù)位，通過(guò)定位器鉆入直徑2.0mm導(dǎo)針（圖1b）。C 形臂X線機(jī)透視導(dǎo)針?lè)较蚣拔恢脻M意后（圖1c, 1d），使用直徑4.5mm空心鉆頭沿導(dǎo)針鉆穿鎖骨雙側(cè)皮質(zhì)及喙突基底部。用可帶線導(dǎo)針帶牽引線從鎖骨側(cè)插入喙突側(cè)，然后在喙突側(cè)分離取出牽引線。
1c, 1d: 透視見(jiàn)導(dǎo)針?lè)较蚣拔恢脻M意
將可調(diào)節(jié)袢鈦板遠(yuǎn)端留出足夠長(zhǎng)度后（圖1e），牽引線將可調(diào)節(jié)袢鈦板引出鎖骨側(cè)。然后將四葉草型袢鈦板套在可調(diào)節(jié)袢的遠(yuǎn)端，此時(shí)按壓復(fù)位后慢慢收緊可調(diào)節(jié)袢的收緊線，C形臂X線機(jī)透視復(fù)位滿意后打結(jié)固定（圖1f）。
1e: 可調(diào)節(jié)帶袢鈦板及四葉草鈦板
1f: 固定后術(shù)中透視見(jiàn)肩鎖復(fù)位及鈦板位置滿意
沖洗切口，徹底止血后皮內(nèi)縫合切口（圖1g）。無(wú)菌敷料包扎切口。
1g: 閉合切口后外觀
（也可選擇萬(wàn)潔天元可調(diào)式帶袢鈦板系統(tǒng)行肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)，治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位)。
肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)
可調(diào)式帶袢鈦板系統(tǒng)
● 可調(diào)式帶袢鈦板：交叉韌帶重建（ACL/PCL）、囊外修復(fù)（MCL/LCL）、肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)、下脛腓聯(lián)合損傷修復(fù)、其他骨骼與韌帶、肌腱的懸吊固定；
● 蝶形鈦板：肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)、下脛腓聯(lián)合損傷修復(fù)；
● 可調(diào)式雙鈦板系統(tǒng)：肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)、下脛腓聯(lián)合損傷修復(fù)；
● 雙尾帶袢鈦板系統(tǒng)：肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)
肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)術(shù)
肩鎖關(guān)節(jié)修復(fù)器械包
· 專(zhuān)用肩鎖修復(fù)工具，配置齊全，質(zhì)量?jī)?yōu)異；
· 可提供膝、肩、踝多部位軟組織修復(fù)工具包；
術(shù)后處理
術(shù)后2周均使用肩頸腕托帶固定患肢，術(shù)后隔日換藥，并在疼痛范圍內(nèi)進(jìn)行肩關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練。手術(shù)后3個(gè)星期，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)度訓(xùn)練，術(shù)后6周要求肩關(guān)節(jié)能達(dá)外展110°；外旋65°；內(nèi)旋45°；前屈120°。術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始完全負(fù)重練習(xí)。術(shù)后3、6、12個(gè)月進(jìn)行隨訪，了解肩關(guān)節(jié)癥狀、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩鎖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。通過(guò)VAS 評(píng)分、肩關(guān)節(jié)Constant 評(píng)分系統(tǒng)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度等了解肩關(guān)節(jié)整體功能恢復(fù)情況。
臨床資料
一般資料
2020年6月—2021年3月，廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的Tossy III 型急性肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者15 例。其中，男9例，女6例；年齡18~72 歲，平均（41.4±21.6）歲。左肩10例，右肩5例。車(chē)禍傷7例，跌倒損傷6例，墜落傷2例。受傷到手術(shù)時(shí)間為1~3d，平均（1.9±0.9）d。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。
初步結(jié)果
所有患者均獲隨訪9~15 個(gè)月， 平均（12.7±3.3）個(gè)月。VAS 評(píng)分由術(shù)前的（5.6±0.3）分顯著減少至末次隨訪時(shí)的(0.6±0.1)分（P<0.05）。肩關(guān)節(jié)Constant 評(píng)分由術(shù)前的(45.5±17.7)分顯著增加至末次隨訪的(88.8±14.6)分（P<0.05）。肩關(guān)節(jié)外展、外旋、內(nèi)旋、前屈活動(dòng)度分別由術(shù)前的(54.9±6.3)°、(31.9±2.3)°、(12.9±3.3)°、(65.9±12.3)°顯著增加至末次隨訪時(shí)(162.9±7.6)°、(85.68±7.57)°、(65.1±5.6)°、(116.7±23.3)°，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者在末次隨訪時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)處無(wú)異常隆起，外觀正常。末次隨訪時(shí)，所有患者肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，解剖關(guān)系正常（圖1h）。
1h: 末次隨訪時(shí)正位X 線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，鈦板位置好
討 論
（圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)）
目前內(nèi)固定物主要有三種：（1）鎖骨鉤鋼板，將鉤鋼板的鉤端插入肩峰下，在一定程度上妨礙了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，可能發(fā)生肩峰下撞擊、凍結(jié)肩等并發(fā)癥；（2）克氏針張力帶，操作簡(jiǎn)單、安全、省時(shí)。但容易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)、退出，甚至內(nèi)固定物失效；（3）固定帶袢鋼板，是運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)近年來(lái)彈性固定的一種新的發(fā)展方向。部分運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專(zhuān)家指出重建喙鎖韌帶更加符合其生物力學(xué)特征。但韌帶移植后的肌腱容易被拉長(zhǎng)，也會(huì)出現(xiàn)復(fù)位丟失，導(dǎo)致固定失效。
本研究中采用的喙突側(cè)固定四葉草鈦板聯(lián)合鎖骨側(cè)的可調(diào)節(jié)帶袢鈦板聯(lián)合固定肩鎖關(guān)節(jié)，很好地避免了復(fù)位張力過(guò)大這一問(wèn)題。末次隨訪時(shí)，所有患者的VAS 評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前；肩關(guān)節(jié)Constant 評(píng)分明顯高于術(shù)前；所有患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。所有患者在末次隨訪時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)處無(wú)異常隆起，外觀正常。末次隨訪時(shí)，所有患者拍攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片顯示肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位，解剖關(guān)系正常。
萬(wàn)潔可調(diào)式帶袢鈦板-蝶形鈦板聯(lián)合治療肩鎖脫位示意圖
嚴(yán)格的康復(fù)鍛煉對(duì)肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷的治療結(jié)果至關(guān)重要。術(shù)后2周內(nèi)采用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)應(yīng)該謹(jǐn)慎，多主張術(shù)后6周慢慢增加負(fù)重，3個(gè)月后可慢慢參與輕體力勞動(dòng)。由于不同患者依從性和對(duì)疼痛耐受性不一樣，術(shù)后康復(fù)效果不一。
使用可調(diào)節(jié)帶袢鈦板聯(lián)合四葉草型鈦板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的注意事項(xiàng)：
（1）I度或II度脫位的患者因韌帶并未完全斷裂，可保守治療，故不適用；
（2）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者因骨道可能崩塌，需謹(jǐn)慎選擇；
（3）四葉草鋼板的弧形面應(yīng)背離喙突基底部，才能發(fā)揮最大拉力作用；
（4）使用導(dǎo)針定位時(shí)，喙突側(cè)的出口應(yīng)該居中，避免偏內(nèi)或偏外，防止因應(yīng)力集中而發(fā)生喙突骨折；
（5）收緊可調(diào)節(jié)袢鈦板時(shí)，C形臂X線機(jī)透視肩鎖關(guān)節(jié)脫位已復(fù)位即可，避免復(fù)位過(guò)度造成張力過(guò)大。
可調(diào)節(jié)帶袢鈦板應(yīng)用于肩鎖關(guān)節(jié)脫位固定的時(shí)間并不長(zhǎng)，其遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步臨床觀察。
萬(wàn)潔可調(diào)式帶袢鈦板-蝶形鈦板聯(lián)合治療肩鎖脫位示意圖
萬(wàn)潔-可調(diào)式帶袢鈦板系統(tǒng)
可調(diào)式帶袢鈦板+蝶形鈦板
免打結(jié)彈性固定
加粗袢環(huán)強(qiáng)度高
· 加粗袢環(huán)設(shè)計(jì)，減少對(duì)移植物的摩擦和切割；
· 鈦板最小寬度4.0mm，減少去骨量；
· 連鎖調(diào)整袢環(huán)，操作輕松省力，最大程度減少移植物位移；
· 微調(diào)線圈，保證移植物與骨隧道的契合；
· 強(qiáng)力翻袢縫線，保證術(shù)中翻袢的便捷與安全；
雙蝶形鈦板
更小的骨道直徑
雙側(cè)解剖弧度貼合骨面
· 解剖凹面+寬大側(cè)翼設(shè)計(jì)，更貼合骨面，分散鈦板壓力；
· 更小的骨隧道，更強(qiáng)固定，精準(zhǔn)修復(fù)關(guān)節(jié)損傷。
可調(diào)節(jié)雙鈦板系統(tǒng)
預(yù)置鈦板組合
操作簡(jiǎn)單便捷
· 中心對(duì)位設(shè)計(jì)，更好貼合骨面，促進(jìn)肌腱愈合；
· 多種鈦板組合方式，滿足臨床不同需求；
· 3.4mm長(zhǎng)形鈦板，去骨量減少，降低骨折風(fēng)險(xiǎn)
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